SOLICITUD DEL PROGRAMA

Entiendo y acepto la siguiente POLÍTICA DE NO PRESENTARSE DEL PROGRAMA Health Care Access (HCA) TOLERANCIA CERO: Si no puedo asistir a una cita programada en el consultorio del proveedor, acepto llamar a la oficina del proveedor con 48 horas de anticipación. . De no hacerlo se considerará NO PRESENTACIÓN. Cancelar el mismo día es un NO SHOW. Si no me comunico con la oficina, seré responsable de pagar una TARIFA DE NO PRESENTACIÓN de $50.00 que debo pagar al proveedor antes de programar más citas. Si tengo una segunda NO PRESENTACIÓN, además de pagar la tarifa de $50.00 por NO PRESENTACIÓN al proveedor, tendré que esperar 6 meses para volver a solicitar asistencia a HCA. Una tercera NO PRESENTACIÓN y ya no seré elegible para los Programas Health Care Access. Cualquier excepción/emergencia deberá discutirse con el personal de HCA.

Reconozco que toda la información proporcionada es verdadera. Reconozco que ningún otro adulto contribuye a los ingresos del hogar. Entiendo que esta solicitud es para atención inmediata o atención de emergencia y no constituye apoyo financiero o atención continua por parte del programa o del médico. La aprobación final está sujeta a la solicitud de tratamiento del proveedor, los fondos disponibles del programa y la aprobación del programa. (La aprobación se basa en el examen del proveedor y la verificación de la solicitud del programa y los fondos disponibles. El programa Health Care Access no garantiza la aprobación de servicios dentales/de la vista/prescritos/de inmigración). Acepto pagar una tarifa administrativa basada en mi ingresos familiares y pautas financieras del programa. Esta tarifa será acordada por el Administrador del programa y por mí y pagada antes de cualquier visita dental/oftalmológica. Estas tarifas se pagan directamente al proveedor. Por la presente autorizo ​​la divulgación de cualquier información sobre mi condición médica y necesidad financiera por parte de los Programas Health Care Access, sus empleados, afiliados y agentes con el propósito de brindarme servicios a mí mismo o para quienes estoy otorgando dicha autorización. También reconozco que la información proporcionada a Health Care Access es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

Al solicitar fondos bajo los Programas Health Care Access, entiendo que todo diagnóstico de tratamiento y servicios prestados son responsabilidad exclusiva del proveedor y su práctica. Reconozco que el programa está diseñado para ayudarme brindándome fondos para dichos servicios sujetos a la aprobación del programa. Entiendo que este programa no proporciona servicios continuos más allá de lo aprobado en el momento de mi solicitud. En caso de que necesite asistencia financiera para servicios dentales/de la vista/de prescripción médica en el futuro, debo volver a presentar una solicitud para el programa. La aprobación previa no asegura ni garantiza la aprobación futura de una nueva solicitud. Acepto pagar cualquier copago administrativo requerido establecido antes de mi aprobación. Todos los copagos deben enviarse al proveedor en mis visitas aprobadas. Entiendo que el objetivo de los programas Health Care Access es mejorar el acceso a la atención dental/de la vista y a los medicamentos recetados para los residentes del área de Phoenixville. Este objetivo no garantiza el acceso o el acceso continuo al proveedor de mi elección ni el derecho a ver al mismo proveedor del programa si recibo una aprobación de solicitud futura. Por supuesto, un paciente puede continuar como paciente privado con cualquier médico según lo acordado mutuamente tanto el proveedor como la familia. El proveedor que me brinda tratamiento no debe cobrarme ninguna tarifa por ningún servicio aprobado por el programa.Puedo aceptar servicios adicionales por una tarifa establecida por el proveedor. Me reservo el derecho de convertirme en un paciente privado en la práctica dependiendo de la disponibilidad del proveedor. En ningún momento los Programas Health Care Access garantizan la aceptación o aprobación de una solicitud.

Es política del Programa Health Care Access que los servicios se brinden a todas las personas que sean elegibles sin discriminación por motivos de infección por VIH, raza, credo, color, edad, sexo, género, orientación sexual, religión, ascendencia, origen nacional, discapacidad física o mental (incluido el abuso de sustancias), condición de inmigrante, afiliación o creencia política. Es política del Programa Health Care Access proporcionar a todos los clientes y a quienes buscan servicios una copia de la Política y los procedimientos de quejas del cliente cuando la soliciten y la oportunidad de presentar una queja. Si decide presentar una queja, tiene la seguridad de que no sufrirá repercusiones adversas en ninguna interacción futura con el Programa Health Care Access. Se puede presentar una queja por los siguientes motivos: 1. Usted siente que se le negaron servicios indebidamente. 2. Siente que los servicios no fueron efectivos. Si tiene una queja o recomendación, primero debe discutirla con el miembro del personal del programa con el que está trabajando. Si esto no tiene éxito o si cree que no es una opción, debe continuar con los siguientes pasos: 1. Se debe preparar una declaración escrita (que incluya la fecha y hora de la queja). Puede solicitar ayuda a cualquier miembro del personal. Utilice el formulario de Informe de quejas disponible del Director Ejecutivo. 2. Presentar la queja al Director del Programa dentro de los 5 días hábiles.Se programará una cita para que se reúna con el Director Ejecutivo para resolver su queja. 3. Si no se ha llegado a una resolución dentro de los 10 días hábiles, su queja se remitirá al presidente de la junta. 4. Si la determinación del Presidente de la Junta aún no le resulta satisfactoria, se podrá solicitar que la Junta Directiva de Health Care Access revise el asunto a su discreción, y su decisión será definitiva.

~ Informaré al personal del Programa sobre cualquier cambio en mi información personal, es decir, cambio en la cobertura del seguro, número de teléfono, cambio en el tamaño del hogar, cambio en los ingresos o cualquier otro cambio de circunstancias que pueda afectar mi elegibilidad. ~ Informaré al personal del programa sobre cualquier información de mi historial médico que pueda ser pertinente para la atención que estoy recibiendo, incluido el cambio de medicamentos. ~ Me han informado sobre la HCA (Política de Confidencialidad” y cómo se protege mi información personal. ~ Seré puntual para las citas o llamaré si necesito reprogramar. ~ Haré preguntas si no entiendo algún aspecto de mi Servicios del programa. ~ Informaré cualquier problema o inquietud que pueda tener durante mi participación en el Programa Health Care Access (también puedo consultar la Política de quejas). ~ Proporcionaré información clara y precisa sobre mis necesidades. y circunstancias. ~ Acepto tratar al personal y a los proveedores del programa con el mismo respeto profesional que merezco. Esto incluye no presentarme a las citas bajo la influencia de drogas o alcohol, abstenerme de usar lenguaje vulgar o amenazante y no hacer comentarios sexuales o de acoso. El propósito de estas responsabilidades del paciente es optimizar mi beneficio al recibir servicios de los Programas Health Care Access.

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ACUSE DE RECIBO Al firmar este formulario, usted reconoce que se le ofreció una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Health Care Access. Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida. Te animamos a leerlo completo. Si tiene alguna pregunta sobre el Health Care Access Aviso de prácticas de privacidad, háganoslo saber.