APLICAÇÃO DO PROGRAMA

Entendo e concordo com a seguinte POLÍTICA DE NO SHOW DE TOLERÂNCIA ZERO DO Programa Health Care Access (HCA): Se eu não conseguir comparecer a um compromisso agendado no consultório do fornecedor, concordo em ligar para o escritório do fornecedor com 48 horas de antecedência . O não comparecimento será considerado NO SHOW. Cancelar no mesmo dia é NO SHOW. Se eu não conseguir entrar em contato com o escritório, serei responsável por uma TAXA DE NO SHOW de US$ 50,00 que deverá ser paga ao fornecedor antes de agendar qualquer consulta adicional. Se eu tiver um segundo NO SHOW, além de pagar a taxa de NO SHOW de US$ 50,00 ao provedor, terei que esperar 6 meses para solicitar novamente assistência ao HCA. Um terceiro NO SHOW e não serei mais elegível para os programas Health Care Access. Quaisquer exceções/emergências precisarão ser discutidas com a equipe do HCA.

I acknowledge that all of the information provided is true. I acknowledge that no other adult contributes to the income of the household. I understand that this application is for immediate care or emergency care and does not constitute ongoing financial support or care on part of the program or the doctor. The final approval is subject to a provider treatment request, available program funds, and program approval. (Approval is based upon the provider’s exam and program application verification and available funding. The Health Care Access Program does not guarantee approval for dental/vision/prescription/immigration services.) Reconheço que todas as informações fornecidas são verdadeiras. Reconheço que nenhum outro adulto contribui para o rendimento do agregado familiar. Compreendo que esta aplicação se destina a cuidados imediatos ou de emergência e não constitui apoio financeiro contínuo ou cuidados por parte do programa ou do médico. A aprovação final está sujeita a uma solicitação de tratamento do fornecedor, aos fundos disponíveis do programa e à aprovação do programa. (A aprovação é baseada no exame do provedor e na verificação da inscrição no programa e no financiamento disponível. O programa Health Care Access não garante aprovação para serviços odontológicos/oculares/prescrição/imigração.) Concordo em pagar uma taxa administrativa com base em meu renda familiar e diretrizes financeiras do Programa. Esta taxa será acordada entre mim e o Administrador do Programa e paga antes de qualquer consulta odontológica/oftalmológica. Essas taxas são pagas diretamente ao provedor. Autorizo, por meio deste, a divulgação de qualquer informação sobre minha condição médica e necessidade financeira pelos Programas Health Care Access, seus funcionários, afiliados e agentes com a finalidade de prestar serviços a mim mesmo ou para quem estou fazendo tal autorização. Também reconheço que as informações fornecidas a Health Care Access são verdadeiras e corretas, tanto quanto é do meu conhecimento.

Ao solicitar fundos no âmbito dos Programas Health Care Access, entendo que todos os diagnósticos de tratamento e serviços prestados são de responsabilidade exclusiva do prestador e de seu consultório. Reconheço que o programa foi concebido para me ajudar, fornecendo financiamento para os referidos serviços, sujeito à aprovação do programa. Entendo que este programa não fornece serviços contínuos além dos aprovados no momento da minha inscrição. Caso eu precise de assistência financeira para serviços odontológicos/oftalmológicos/prescritos no futuro, devo me inscrever novamente no programa. A aprovação prévia não assegura nem garante a aprovação futura de uma nova aplicação. Concordo em pagar quaisquer co-pagamentos administrativos exigidos estabelecidos antes da minha aprovação. Todos os co-pagamentos deverão ser enviados ao provedor nas minhas visitas aprovadas. Entendo que o objetivo dos Programas Health Care Access é melhorar o acesso a cuidados dentários/oftalmológicos e medicamentos prescritos para residentes da área de Phoenixville. Este objetivo não garante acesso ou acesso contínuo ao provedor de minha escolha nem o direito de consultar o mesmo provedor do programa se eu receber uma aprovação de inscrição futura. É claro que um paciente pode continuar como paciente particular com qualquer médico, conforme acordado mutuamente entre o prestador e a família. O prestador que me presta o tratamento não deve cobrar-me qualquer taxa por qualquer serviço aprovado pelo programa.Posso concordar com serviços adicionais mediante uma taxa estabelecida pelo fornecedor. Reservo-me o direito de me tornar um paciente particular no consultório, dependendo da disponibilidade do fornecedor. Em nenhum momento os Programas Health Care Access garantem a aceitação da aprovação de uma inscrição.

É política do Programa Health Care Access que os serviços sejam fornecidos a todos os indivíduos elegíveis sem discriminação com base na infecção pelo HIV, raça, credo, cor, idade, sexo, gênero, orientação sexual, religião, ascendência, origem nacional, deficiência física ou mental (incluindo abuso de substâncias), estatuto de imigrante, filiação política ou crença. É política do Programa Health Care Access fornecer a todos os clientes e àqueles que procuram serviços uma cópia da Política e Procedimentos de Reclamações do Cliente, mediante solicitação, e uma oportunidade para registrar uma reclamação. Se você optar por registrar uma reclamação, terá certeza de que nenhuma repercussão adversa ocorrerá em qualquer interação futura com o Programa Health Care Access. Uma reclamação pode ser apresentada pelos seguintes motivos: 1. Você sente que lhe foram negados serviços indevidamente. 2. Você sente que os serviços não foram eficazes. Se tiver uma reclamação ou recomendação, deve primeiro discuti-la com o funcionário do Programa com quem está a trabalhar. Se isso não for bem sucedido ou se você achar que isso não é uma opção, você deve prosseguir com os seguintes passos: 1. Uma declaração por escrito deve ser preparada (incluindo data e hora da reclamação). Você pode pedir ajuda a qualquer funcionário. Use o formulário de Relatório de Reclamações disponível no Diretor Executivo. 2. Envie a reclamação ao Diretor do Programa no prazo de 5 dias úteis.Será agendada uma reunião para você se reunir com o Diretor Executivo para resolver sua reclamação. 3. Se não ocorrer uma resolução no prazo de 10 dias úteis, a sua reclamação será encaminhada ao Presidente do Conselho. 4. Se a determinação do Presidente do Conselho ainda não for satisfatória para você, poderá ser solicitado que o Conselho de Administração Health Care Access analise o assunto a seu critério, e sua decisão será final.

~ Informarei a equipe do Programa sobre quaisquer alterações em minhas informações pessoais, ou seja, alteração na cobertura do seguro, número de telefone, alteração no tamanho da família, alteração na renda ou qualquer outra alteração nas circunstâncias que possa afetar minha elegibilidade. ~ Informarei a equipe do Programa sobre qualquer informação de histórico médico que possa ser pertinente aos cuidados que estou recebendo, incluindo mudança de medicamentos. ~ Fui informado sobre a HCA (Política de Confidencialidade” e como minhas informações pessoais são protegidas. ~ Estarei pronto para agendamentos ou ligarei se precisar reagendar. ~ Farei perguntas se não entender algum aspecto do meu Serviços do programa. ~ Relatarei qualquer problema ou preocupação que possa ter durante minha participação no Programa Health Care Access (também posso consultar a Política de Reclamações.) ~ Fornecerei informações claras e precisas sobre minhas necessidades. e circunstâncias. ~ Concordo em tratar o pessoal e os prestadores do Programa com o mesmo respeito profissional que mereço. Isto inclui não comparecer às consultas sob a influência de drogas ou álcool, abster-me de linguagem vulgar ou ameaçadora e não fazer comentários sexuais ou de assédio. O objetivo destas responsabilidades do paciente é otimizar meu benefício ao receber serviços dos Programas Health Care Access.

CONFIRMAÇÃO DE RECEBIMENTO DE AVISO DE PRÁTICAS DE PRIVACIDADE

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